多數人都認為買保險容易,理賠難。甚至,一些人認定保險是騙人的。然而,很多人對于保險近因原則的概念卻知之甚少。當出現保險理賠難的情況時,首先要看一看是否符合近因原則。 

      我們先了解下什么是保險中的近因原則,這里的近因指的是導致損失的最直接、最有效、起決定性的原因,并非時間或空間上最接近的原因。這是判定保險責任的一項基本原則,如果造成損失的近因屬于保險責任,則保險人要承擔責任;如果此近因屬于除外或未保的,則保險人不承擔責任。

      下面我先生的理案例,來一步認識這個近因原


案例情況:

客戶:鐘先生

客戶所在地區:浙江省-臨安市

購買產品:慧擇游-任性游計劃A

購買時間:2017-04-28

保障期限:2017-04-29,00時00分起至2017-05-01

年繳保費:1.7元

出險時間:2017年4月29日

報案時間:2017年4月29日

理賠材料快遞時間:2017年7月17日,順豐快遞至保險公司

實際結案時間:2017年7月24日

實際賠付金額:2417.3元(人民幣)

從交理賠材料到結案用時:總計8天(6個工作日)

 

慧擇協助理賠經過:

2017-04-29   鐘先生在浙江省大明山爬山時摔倒,去臨安市昌化中醫骨傷醫院看病,診斷出肋骨骨折。

2017-04-29   被保險人鐘先生來電報案,咨詢購買的保險是否可以理賠,坐席小周進行問題解答,并提醒首診醫院的病歷,發票,費用清單和檢查報告;

2017-05-02   鐘先生由于左側胸痛轉蘇州大學附屬第一醫院治療,癥狀為肺炎,CT報告單并沒有診斷出骨折問題。同時,小周跟進案件情況,致電鐘先生,鐘先生告知正在治療中,后續會處理理賠事宜;

2017-05-18   鐘先生先后共去第一醫院復檢4次,共花費3213.33元。

2017-05-20   慧擇理賠小周跟進案件情況,致電鐘先生,電話未接通;

2017-06-10   再次致電鐘先生,電話均被掛斷,小周用短信提醒客戶醫療理賠注意事項;

2017-07-16   小周聯系到鐘先生,電話終于接通。告知理賠指引,并短信重新發至鐘先生手機上;

2017-07-17   小周指導鐘先生,在線提交理賠資源影像件。小周審核發現4月29日的醫療發票未蓋醫院收費章,需要補蓋收費章后才是有效發票,鐘先生稱將4月29日發票剔除;

2017-07-17   鐘先生寄送理賠資料原件到慧擇理賠中心;

2017-07-19   慧擇理賠中心收到鐘先生寄送的紙質資料,小周審核理賠材料,發現 被保險人分別是于5月2日、6日、8日、18日分別在蘇州大學第一醫院治療,癥狀為肺炎,但是CT報告單并沒有顯示骨折問題,根據目前材料無法顯示外傷骨折與肺炎的因果關系。與鐘先生溝通后,鐘先生主張肺炎是由于外傷骨折引起的,故小周建議鐘先生提供蘇州大學第一醫院開具的蓋章的診斷證明,并標注肺炎是由于4月29日摔傷引起的并發癥。

2017-07-21   鐘先生補寄蘇州大學附屬第一醫院出具的疾病診斷證明材料;(臨床診斷為:4月29日因上腹部及胸部外傷,左側季肋部及左上腹疼痛。上腹部及胸部CT提示:腹腔臟器未見明顯異常,胸膜增厚,肺部感染。診斷:胸部外傷,肺部感染。)

2017-07-24   收到客戶補充的疾病診斷證明書,證實肺炎與4月29日摔傷事故存在因果關系,故本案件正常賠付,賠付金額為657.22+1760.08=2417.3元(不含與鐘先生溝通剔除未蓋章的醫院發票)。


      分析:在本案例中,本案例中,鐘先生由于胸部外傷導致肺部感染,肺部感染的近因屬于意外傷害,因此,保險人要負賠償責任。

      通過這個案例,您可能對“近因原則”有了一定的認識。有時候,不是保險理賠難,也不是保險不賠,而是要有一定的材料能夠證明這個“近因原則”的存在。

      保險業對于近因原則的類型和認定,有多種情形,比如單一原因、多因連續發生、多因間斷發生、多因并存發生等很多情況。建議您在報案理賠前,多多收集證據,事先咨詢保險專家,免得理賠過程中因“近因原則”而產生疑惑。